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打造最强心血管疾病学科群

日期:2017/12/13 阅读 ( 2282 )【 来源 : 新民周刊 】
阅读提示:心脏是一个神秘的世界,心肌、冠状动脉、心房心室、瓣膜……复杂错综,几百年来,心脏一直被视作医学难以触及的禁区。但人类没有停止对禁区的挑战,医学先贤不懈努力,让一颗颗受伤的心脏迎来重生的希望。
特约记者|唐闻佳
 
  脏是一个神秘的世界,心肌、冠状动脉、心房心室、瓣膜……复杂错综,几百年来,心脏一直被视作医学难以触及的禁区。但人类没有停止对禁区的挑战,医学先贤不懈努力,让一颗颗受伤的心脏迎来重生的希望。心脏内外学科也由此发展壮大起来。在上海市胸科医院,也活跃着一批批这样的“救心英雄”,他们以打造最强心血管疾病学科群为己任,挽救了一个又一个患者于生死之间。
  作为中国第一家以诊治心胸疾病为主的专科医院,上海市胸科医院拥有国内历史最悠久的心胸学科临床中心,致力于心脏各类疾病的新理念、新技术的倡导,广泛开展房颤消融技术,冠心病、心律失常、心衰、结构性心脏病的内外科治疗等。依托教育部重点学科和卫生部国家临床重点专科建设,这里还不断提升临床与科研转化相结合的能力,成为卫生部首批胸心外科专科医师培训基地。
  六十年风雨兼程,一甲子春夏秋冬,如何在新的征程中,利用现有的平台优势,做大做强学科,心内科主任,学科带头人何奔教授指出:“胸科医院的心血管要发挥专科医院的优势,建设一支立足上海、服务全国、面向世界,心内外科深度融合协作,亚专业特色鲜明,有能力冲击当今世界一流医学成就,在国际上有一定声望的心血管团队,形成有竞争力,有创造力,可持续发展的一流学科。”
 
胸痛中心拉开全国序幕
 
  冠心病是很多人熟悉的一种疾病,较为凶险的一种冠心病就是急性心梗。对急性心梗患者的抢救以分钟计算,医生的技术水平、医院的抢救流程很可能决定一个病人的生死。
  2016年,一名危重急性心梗患者的抢救时间在胸科医院创下纪录,从这个病人进入医院护士接诊到血管再通,仅用时18分钟,大大领先了业内平均水平。
  这天,48岁的唐先生突发剧烈胸痛,同事赶紧将他送往附近的医院。心电图提示,唐先生胸痛的原因是急性心肌梗死。唐先生就诊的这家医院当即建议他呼叫“120”转院到胸科医院。
  由于建立了绿色通道,在患者转运途中,“120”的急救医师已与胸科医院胸痛中心的医生取得了联系。看到从救护车上远程传输过来的患者心电图后,胸痛中心的医生在救护车到达医院之前,就已经在导管室做好了介入手术的所有准备工作。唐先生抵达医院时,情况已十分危重,一下救护车就被推入导管室。
  从进入医院到血管打通仅仅用时18分钟,唐先生最终转危为安。
  心内科名誉主任方唯一介绍说,“对胸痛的抢救,时间就是生命!以急性心梗为例,发病两个小时后约50%的心肌发生坏死,六个小时就有90%的心肌发生坏死,所以,早一分钟救治,也许就能挽回一条生命。这也是我们建设胸痛中心的初衷。”胸科医院的“胸痛中心”在业内很有名气,这是一条堪称与死神赛跑的“生命通道”。2012年,上海市胸科医院成立了中国大陆首家获得国际认证的胸痛中心,多学科合作、打通院前院中的急救方式,大大缩减了急性心梗等疾病的救治时间。目前,这里已成为中国胸痛中心质控中心、首批“中国胸痛中心示范中心”。该中心在救治急性心梗患者的D2B时间(到达医院至患者血管打通的时间),平均在60分钟左右,是全国平均水平的三分之二。
  这两年,胸科医院还将分级诊疗贯彻于胸痛中心建设,与社区医院形成实时互动的“胸科—社区”胸痛中心网络,将诊断前移至“院前”,患者从踏入社区,经历初诊、诊断、转诊、急救等,整个诊疗用时仅在1.5小时左右,远快于全国4小时的平均水平。
  “救心”讲究时间,远水解不了近渴!这些年,胸科医院还积极推动全国的胸痛中心建设。“在胸科医院的积极倡导、参与和推动下,全国已有279家胸痛中心,正着力为全国更多老百姓搭建起一张‘救心保障网’”,心内科副主任、冠心病亚专科主任曲新凯说。
 
心内科武艺不止“一招鲜”
 
  心脏疾病可不止冠心病和急性心梗。尤其是现代社会,心血管疾病日益高发,已成为威胁人群健康的主要疾病。疾病谱的改变、时代的需求促使着胸科医院不断自强“内功”,着力加强学科建设。目前,胸科医院心内科已发展出五个响当当的亚学科方向——房颤诊治中心、冠心病科、急重症科、心脏起搏器科、结构性心脏病科。
  以房颤诊治为例,在心内科同行中,上海市胸科医院的房颤亚学科久负盛名。
  心内科副主任、房颤诊治亚专科主任刘旭介绍说,房颤就是一种电路混乱引发的心律失常。房颤时心房丧失收缩功能,血液容易在心房内淤滞而形成血栓,血栓脱落后可随着血液至全身各处,导致脑栓塞(脑卒中)、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。
  房颤是心血管疾病的顽症之一。数据显示,中国的房颤患者多达1300万以上,尤其高发于老年患者,75岁以上人群发病率高达10%。房颤发作时异常难受,而且有可能诱发脑卒中等严重后果。
  “以往医学上治疗房颤的手段很有限,控制发作的效果也很差。直到导管消融治疗技术的出现,它不仅仅可以根治房颤,更重要的是可以降低脑卒中发生率和死亡率。”刘旭教授说。
  胸科医院的房颤诊治亚学科已经有20多年的历史,是国内首批开展射频消融治疗的单位之一。1996年,刘旭完成了胸科医院第一台射频消融手术,1998年,第一台房颤手术完成,2009年,上海交通大学心房颤动诊治中心成立。多年来,胸科医院的房颤消融技术始终领跑全国,累计治疗病人数超过2万例,连续多年年治疗病人数位居亚太之首。
  在临床治疗取得令人瞩目成绩的同时,这个房颤诊治中心还是一块科研高地。过去五年,该中心获得多项包括国家科技进步奖在内的国家级、市级科技奖项,在国际期刊上发表了很多重量级论文。该中心的医生还远赴其他国家指导、交流手术经验,希望让更多的患者受益。
  说完了房颤,让我们再来认识另一个与心脏“电路”相关的领域。
  采访心脏起搏器亚专科主任李若谷是在中午,上午的三小时她已完成了五台起搏器植入手术。
  心脏起搏器被誉为人类最伟大的发明之一,它彻底改变了心率过慢患者的生活,使大部分患者完全可以像正常人一样生活。现在,患者一般只需在手术台上躺30-40分钟,完全清醒的状态下,就可以完成起搏器安装手术。在胸科医院,医生们每年要完成500多台起搏器手术,其中,复杂起搏器手术占近20%。
  除了常规的治疗心率过慢的单双腔起搏器,还有治疗心衰的“三腔起搏器”和预防猝死的植入式除颤仪。三腔起搏器又称心脏再同步治疗,这种更为复杂的手术是治疗扩张型心肌病心衰的有效方法。
  李若谷说,安装起搏器对患者的治疗来说仅是第一步,安装后的随访和管理更为重要,安装心脏起搏器的患者至少每年要到医院复诊,医生不仅要复诊患者的情况,还要复诊起搏器是否工作正常,根据患者身体情况调整参数。
  胸科医院每周二开设半天的起搏器程控门诊,就是专为患者复诊心脏起搏器的,类似的专业服务,很多医院还没有能力开展。
  在胸科医院心内科五个亚专科中,结构性心脏病是大多数人比较陌生的名称。结构性心脏病亚专科主任潘欣解释,心脏内有各种“门”、血管,这些心脏结构也会生病。
  由于成立了亚专科,结构性心脏病科医生有了更大的探索空间。潘欣的团队正在尝试心脏二尖瓣、三尖瓣的介入修补。心脏内有四个“门”,相对于另外两个“门”,二尖瓣和三尖瓣由于悬置在心脏内,修补难度要大很多。目前团队正在进行动物实验,明年有望进入临床实验阶段。
  潘欣的亚专科小组还有一大特色技术——肺血管疾病的治疗。肺血管一端连着心脏一端连着肺,通常属于呼吸科、血管科和心脏科都不管的“三不管”地带。肺血管疾病患者相对比较少,但有能力治疗这一类疾病的医生更少,这让患者处于投医无门的境况。上海市胸科医院借助心脏科和肺科都有很强实力的优势,将肺血管疾病诊治纳入到结构性心脏病亚专科中。目前,这里是全国唯一可以开展肺静脉狭窄介入手术的医院,还是全国能开展肺动脉介入换瓣手术的五家医院之一。由于介入治疗创伤小,大部分患者只需要住院一天,就可以回家。
  胸科医院还有一块犹如战场一般的病区,这里每分每秒都可能需要直面生死。这就是心内科急重症病房(CCU),这里专门收治心脏重危症患者,尤其是各类心衰患者。
  急重症亚专科成立之初,就引入了国际上心衰治疗先进的多学科联合诊治模式(MDT),为患者提供更加科学、有效的治疗策略。急重症亚专科主任张敏说,“心衰患者不仅是心脏泵功能衰竭,还常伴有肾脏、肺部等其他的并发疾病。心衰的死亡率与恶性肿瘤相当,但是心衰病人并非被判了‘死刑’,经过胸科医院CCU团队以药物为基础的综合治疗,心衰患者救治成功率达到国内领先水平。”
  目前,胸科医院心脏急重症科每年救治近1000例心衰患者,从疗效和数量上都在上海地区名列前茅。为了让更多心衰患者得到适宜及时的治疗,今年他们还在上海地区开设了第一个心衰MDT门诊,希望能帮到更多的病人。
 
心脏内外联手“一站”解决问题
 
  心脏还有许多五花八门的疾病,而现代医学分科越来越细是不争的事实。分科精细可以让亚学科获得更充分的发展,这对患者是有利的,但分科太细之后也容易让医生过分关注自己领域的疾病,而忽略了疾病对人的综合性的影响,难以给出整体性的治疗方案。中国患者就医体验差的现状背后有很多原因,其中一条客观原因就是分科过细带来的弊端。
  那么,如何平衡专科发展与病人的感受?说得更大些,到底是看病还是看人?胸科医院在思考,也在行动。在亚学科站上“高地”的前提下,胸科医院大力提倡多学科联合诊治(MDT)等传统医疗优势,希望给患者“更好的医疗”。
  多年来,胸科医院致力于打造专业、全面的心脏中心,让患者在这里可以解决各种问题,不用再东奔西跑。2007-2016年的数据显示,胸科医院心外科累计完成超过8000例心脏外科手术,手术成功率与美国胸外科协会的数据基本一致,达到了国际先进水平。
  心脏瓣膜是心脏里的单向“阀门”,一旦发生问题,造成“关不紧门”的情况,就会导致心脏功能障碍。对患者而言,选择修复还是换掉瓣膜,对术后的生活质量、远期寿命有很大的不同。胸科医院医生有办法把损坏的瓣膜重建到原来的状态,由于修复术最大化地保留了身体原有构造,也有医生称保留瓣叶的修复术为“绿色手术”。在这个技术上,胸科医院心外科主任孔烨教授颇有造诣。
  此外,作为内外兼长的心脏中心,胸科医院还致力于内外科联合的“杂交手术”。2014年,上海市首家一站式心血管杂交手术室在胸科医院建立并投用,这意味着心脏内外科打破科室“围墙”,携手治疗患者。
  所谓“杂交手术”,是指同时运用外科手术和内科介入技术优势进行治疗,多运用于心血管疾病,目前成为国际上心血管疾病领域最前沿技术之一。杂交手术又分为“分期杂交手术”和“一站式杂交手术”。“一站式杂交手术”就是在一个结合多种影像学设备的手术室里,由内、外科医师在一次手术过程中,同时分别使用常规或改良内、外科技术进行治疗。
  “杂交手术”能够提供给患者更佳的治疗效果、更小的治疗风险、更短的住院时间、更小的手术创伤、更低的医疗费用。
  胸科医院先后完成了上海市首例应用一站式杂交技术修复急性主动脉弓部夹层、上海市首例一站式杂交技术应用于冠状动脉再血管化治疗,填补了多项沪上心血管疾病一站式杂交手术空白。
  这些年,胸科医院开展了大量重要的新技术,如保留主动脉瓣的主动脉根部置换手术(DAVID手术),成为国内少数可以开展该手术的中心之一。心外科副主任朱丹介绍说,“如今微创技术在心脏外科也越加蓬勃,诸多以前需要开胸手术治疗的疾病,现在都可以通过微创方式来解决问题。” 
  对患者而言,在医院的治疗还仅是一个阶段,之前的预防、之后的康复同样重要。加上康复学科这块拼图,患者获得从预防、院前急救、院内治疗到康复的完整医疗服务,对于公众的整体健康无疑会有更大的促进。数据显示,患者有康复治疗的与没有康复治疗的相比,总死亡率下降20%,心血管病死亡率下降30%,再次住院率也大幅下降。这在一定程度上可以控制医疗费用的不合理增长,也可以减少过度医疗。这也正是胸科医院几十年来的理想与作为——以最好的学科、最全的服务与设置,让患者不再辛苦奔波,希望患者能在这家医院里“一站式”解决所有问题。
  今年,医院结构调整,体外循环室、小儿心外科纳入心脏大血管外科,成为两个亚专科,使得胸科医院这个心脏中心更加全面、完整。
  体外膜肺氧合(ECMO)技术,是治疗终末期可逆性心肺疾病的重要辅助手段,也是心肺移植术中辅助和供体保护的方法之一,可应用在暴发性心肌炎、危重症冠脉病变、心衰和急性呼吸窘迫综合征等急重症肺部疾病的内外科综合治疗等多个领域。体外循环亚专科于2004年开展此项技术,是全国最早开展该技术的单位之一。其ECMO技术一直处于全国领先地位,在禽流感暴发、昆山粉尘爆炸、外滩踩踏等公共事件中,胸科医院根据市卫计委要求积极选派专家支援,多次成功挽救危重患者,展现出胸科在终末期心肺疾病治疗和重症监护方面的先进水平。
  小儿心外亚专科致力于小儿先心病复杂畸形的诊治。在完成的先天性心脏病患儿的手术中,最小手术年龄为18天,最小体重2.7公斤,对于低体重重症法乐氏四联症等小儿心脏疑难重症有丰富的临床诊疗经验。自2007年至今,胸科医院的先心患儿慈善救助医疗队先后数十次深入安徽黄山,新疆喀什、察布查尔,云南大理、保山、腾冲等,江西寻乌,青海果洛州,贵州遵义等贫困地区和边远山区,进行先心患儿慈善救助工作。累计筛查先心病患儿达数千人,免费进行手术治疗超过460人。
 
建设研究型学术团队
 
  创新是学科发展的灵魂,是推动临床医学发展的永恒主题。在医院领导的重视与支持下, 一个一流的心肺血管转化医学中心平台即将在胸科医院落地。它将围绕临床亟需解决的问题,攻坚克难,创新突破。
      心内科副主任沈玲红教授介绍说,“转化医学中心的建设目标就是要把临床所遇到的问题作为基础研究的方向,将基础研究的成果转化为临床服务,对先进的诊疗技术进行推广,建立基础—临床—患者之间的有机联系。”这个平台在团队建设上,强调创建研究型学术团队,以出高素质人才、高水平成果和高质量服务为发展特征,既为学科向高、精、尖、名、优、特发展提供了方向路径,也为医院质量建设奠定坚实基础。在建设路径上,强调构建转化医学模式,把科技成果转化为最优化的治疗方案和临床路径,形成独特的技术优势,聚焦疑难危重病人的精准诊疗策略研究和开展创新性技术,确保医疗技术的持续进步和医疗质量的稳步提升。在团队前期工作基础上,未来将围绕心肺血管疾病,建成集细胞分析平台、模式动物平台、生物信息学平台和蛋白质平台为一体,联合临床病历资料数据库、一站式心脏影像数据库,以及临床样本库在内的转化医学中心,为学科的长期可持续发展奠定基础。
 
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